HFMEA在预防ICU气管插管非计划性拔管中的应用效果(2)
1.2.3找出潜在危险因素进行效应分析 对流程进行分析探讨，由HFMEA小组反复讨论潜在失效模式和潜在风险原因(表1)。
1.2.4组织团队成员评估打分和计算事先风险值(risk priority number，RPN)，RPN是严重度(S)、频度(O)和不易探测度(D)三者的乘积，RPN=S×O×D，取值1～1000。①S是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高，在1～10分选择一个分数，1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤害非常可能发生”，以患者病情程度为例，10分通常指的是死亡[3]；② O发生的可能性是指这个失效模式发生的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常不可能发生或罕见”，而10表示“非常可能发生”[3]；③D可能性是指假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常可能被探测到”，而10表示“非常不可能被探测到”[3]。评估打分时，每个团队成员参照张宗久主编的《中国医院评审实务》FMEA评判标准[4]，对每个维度在1～10分选择一个分数，最后取平均分，并计算RPN(表1)。
1.2.5失效模式与影响因素选择 将RPN由高到低排序，选择前5位作为优先改进(表2)。
1.2.6拟定改进计划 针对失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施 ......
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1.2.4组织团队成员评估打分和计算事先风险值(risk priority number，RPN)，RPN是严重度(S)、频度(O)和不易探测度(D)三者的乘积，RPN=S×O×D，取值1～1000。①S是指假如这个失效模式发生，伤害发生的可能性有多高，在1～10分选择一个分数，1表示“伤害非常不可能发生”，而10表示“严重伤害非常可能发生”，以患者病情程度为例，10分通常指的是死亡[3]；② O发生的可能性是指这个失效模式发生的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常不可能发生或罕见”，而10表示“非常可能发生”[3]；③D可能性是指假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高，可在1～10分选择一个分数，1表示“非常可能被探测到”，而10表示“非常不可能被探测到”[3]。评估打分时，每个团队成员参照张宗久主编的《中国医院评审实务》FMEA评判标准[4]，对每个维度在1～10分选择一个分数，最后取平均分，并计算RPN(表1)。
1.2.5失效模式与影响因素选择 将RPN由高到低排序，选择前5位作为优先改进(表2)。
1.2.6拟定改进计划 针对失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施 ......
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